乳がんのセカンドオピニオンは受けるべきか──相談のタイミング・内容について乳腺専門医が解説

セカンドオピニオンとは、あくまで他の医師の意見を聞き、それを取り入れたうえで、「現在の主治医のもとで治療を行う」のが原則の仕組みです。転院するための手続きではありませんし、主治医を替えることが目的でもありません。

「セカンドオピニオンを受けたほうがいいのでしょうか」という質問に、乳腺専門医として正直に答えるなら、「タイミングと内容によります」というのが答えです。もちろん、主治医の説明や治療方針に納得がいっているなら、セカンドオピニオンを受ける必要はありません。

では、どういうときに受ける意味があるのか。それは、医師の裁量によって方法と結果に大きな違いが生まれる可能性があることについてです。乳がんの診療では、この「医師の裁量が入る場面」と「入らない場面」がかなりはっきり分かれています。この記事では、なかなか一般の方にはわかりにくいその場面がどんなときなのかを、これまで多数のセカンドオピニオンを担当してきた私の経験をふまえ、乳腺診療の専門医の立場からお話しします。自分のケースがどちらに当てはまるかが分かれば、迷いなく受けに行くことも、安心して治療に進むこともできるはずです。

なお、慶應病院でも多数のセカンドオピニオンを実施しておりますので、この記事を読んで「セカンドオピニオンを受けてみよう」と思い立った方は、慶應義塾大学病院 セカンドオピニオン外来のご案内から申し込むことができます。

乳がんの標準治療は、日本国内でほぼ共通しています

最初に知っておいていただきたいのは、日本の乳がん診療の均質性の高さです。

乳がんの治療は、日本乳癌学会の診療ガイドラインに基づいた「標準治療」として、日本国内でほぼ共通のものが行われています。細かい診療方針になると多少のバリエーションはありますが、大まかな方針は施設や医師によって変わりません。つまり、医師の違いによって治療に大きな差や齟齬が生じることは、乳がん診療では起こりにくいのです。

これは患者さんにとって悪い話ではありません。どの病院にかかっても、確立された最善の治療方針が提示されやすい、ということだからです。

ただし、例外があります。かかっている医師が日本乳癌学会の認定する乳腺専門医ではない場合や、ガイドラインの理解が十分でない場合です。医師の説明がどうにも腑に落ちない、話の筋道に納得がいかない——そう感じるときは、セカンドオピニオンを検討してよいサインです。

なお、担当医が乳腺専門医かどうかは、日本乳癌学会のウェブサイトにある専門医検索で確認できます。

意見が分かれる場面① 手術──全摘か、温存か

ここからは「医師の裁量が入る場面」を、治療の流れに沿って見ていきます。ひとつめは手術の術式です。

乳房をすべて切除する全摘手術にするか、腫瘍とその周囲だけを切除して乳房を残す温存手術にするか。この判断には、医師の裁量が大きく入ります。

腫瘍の大きさそのものだけでなく、乳房の中でのがんの広がりをどう評価するか、乳房の大きさとのバランス、温存した場合の整容性、術前に薬物療法で腫瘍を小さくしてから温存を目指すという選択肢をどこまで積極的に考えるか——これらの評価と組み立ては、医師の経験や施設の方針によって違いが出うる部分です。

だからこそ、この場面はセカンドオピニオンに適しています。「全摘と言われたが、温存の可能性を他の医師にも聞いてみたい」でも、その逆でも構いません。術式は取り返しのつかない選択だからこそ、納得してから手術に臨むことに意味があります。

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意見が分かれる場面② ルミナルタイプ──抗がん剤を「足すかどうか」と「何を使うか」

ふたつめは、ルミナルタイプ（ホルモン受容体陽性・HER2陰性）の乳がんにおける抗がん剤の判断です。ここは乳がん診療の中で、医師の意見が最も分かれやすい場面と言ってよいと思います。

「足すかどうか」──2つの物差しが食い違うとき

ルミナルタイプの術後治療は、ホルモン療法が共通の土台です。問題は、そこに抗がん剤（化学療法）を上乗せするかどうかです。

この判断には、2つの物差しが使われます。ひとつは腫瘍の大きさやリンパ節転移の有無といった「見た目の物差し」（臨床的リスク）。もうひとつは、Oncotype DX（オンコタイプDX）などの遺伝子検査で測る「性質の物差し」（がん自体の再発しやすさ）です。

2つの物差しが同じ方向を向いているとき——腫瘍が小さく遺伝子検査の結果も良好、あるいは腫瘍が大きく結果も不良——は、医師の意見はあまり分かれません。

意見が分かれるのは、物差し同士が食い違うときです。たとえば、腫瘍径は大きいのにOncotype DXの結果は良好というケース。見た目のリスクを重く見て抗がん剤を足すべきか、がんの性質を信じて省くべきか。あるいはその逆に、腫瘍は小さいのにOncotype DXの結果が不良というケース。こうした「乖離例」では、どちらの物差しをどれだけ重く見るかに医師の判断が入り、意見が分かれることがあります。

ご自身がこの乖離例に当てはまるなら、セカンドオピニオンを受ける価値は十分にあります。

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「何を使うか」──レジメンの選択にも判断の幅がある

見落とされがちですが、「抗がん剤をやる」と決まった後にも、相談する余地は残っています。どの組み合わせ（レジメン）で行うかです。

代表的な例が、EC療法（エピルビシン＋シクロホスファミド）のあとにドセタキセルを続ける方法にするか、TC療法（ドセタキセル＋シクロホスファミド）にするか、という選択です。前者はアントラサイクリン系という薬剤を含む、期間の長い組み合わせ。後者はそれを含まない、期間の短い組み合わせです。また、集中的に抗がん剤投与を行うDose Dense (ドースデンス）療法を行うかどうかも意見が分かれる部分です。再発リスクの高さ、年齢や心臓の機能、副作用と治療期間のバランスをどう取るか——ここにも医師の判断が入り、意見が分かれることがあります。

「抗がん剤をやると決まったから、もう聞くことはない」ではありません。レジメンの選択も、セカンドオピニオンの対象になります。

意見が分かれにくい場面──HER2陽性・トリプルネガティブの最初の治療

一方で、サブタイプによっては、治療方針に議論の余地がほとんどない場面もあります。HER2陽性乳がんと、トリプルネガティブ乳がんの初期治療です。

HER2陽性乳がんでは、抗HER2薬と抗がん剤を組み合わせる標準治療が確立しており、治療の道筋は明確です。トリプルネガティブ乳がんも同様に、抗がん剤を軸とした標準治療の型が定まっています。

これらのサブタイプで複数の医師に意見を聞いても、治療内容が変わることは考えにくいのが実際のところです。

繰り返しになりますが、これは悪い知らせではありません。議論の余地がないということは、それだけ効果の裏付けが固く、迷う必要のない最善の治療が最初から提示されているということです。もちろん、セカンドオピニオンを受けること自体はどのサブタイプでも患者さんの自由です。ただ、「治療が変わる可能性」を期待して受けるのであれば、その可能性は小さい——そのことを知ったうえで、時間の使い方を判断していただくのがよいと思います。

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再発・転移したとき──最初の治療は選択の幅が小さい

「再発したときこそ、複数の医師の意見を聞くべきではないか」と考える方は多いと思います。実際には、ここも意見が分かれにくい場面です。

再発・転移後の最初の治療（ファーストライン）は、生活の質（QOL）を保ちながら、最も効果の高い治療を行うという考え方で組み立てられるケースが多く、サブタイプごとに治療の型がかなり定まっています。そのため治療のバリエーションが少なく、どの施設で聞いても提案が大きく変わりにくいのです。この場面でのセカンドオピニオンの意味は、それほど大きくありません。

効果とQOLの両立を最優先した治療が最初から提示される——再発という厳しい局面だからこそ、この均質性は患者さんを守る仕組みとして働いています。

一方で、最初の治療のあとに続く2つめ・3つめの治療で使用する薬剤の選択には、議論の余地があります。この段階では使える薬剤の選択肢が複数あり、どの薬をどの順番で使うかは、病状やそれまでの治療の経過、副作用とのバランスの取り方によって、医師の判断が分かれうるからです。再発後の治療が2つめ・3つめへと進む場面では、セカンドオピニオンを検討する意味が出てきます。

受けると決めたら──時間の使い方がいちばん大切

ここまでの説明で「自分のケースは意見が分かれる場面に当てはまる」と思われたら、遠慮なく主治医に伝えてください。現在では、セカンドオピニオンを検討したいと言って嫌な顔をする医師はほとんどいません。ご自身の健康のことですから、遠慮はいりません。主治医に紹介状（診療情報提供書）と検査データを用意してもらい、別の施設を受診する——これはごく日常的な手続きです。

伝え方に迷うなら、「先生の方針で納得しかけているのですが、手術のことなので、念のため他の先生のご意見も聞いてから決めたいです」のように、質問の形で切り出せば十分です。

ただし、ひとつだけ現実的な注意があります。時間です。

セカンドオピニオンは、別の病院に予約を入れてから実際に医師と話すまで、最低でも通常2週間、長ければ1か月以上かかります。その間、治療の開始は遅れます。予約していた手術をキャンセルしなければならない場合もあります。

だからこそ、この記事の内容が役に立ちます。意見が分かれる場面——術式の選択や、抗がん剤の判断——であれば、多少の遅れを受け入れてでも納得のいく選択をする価値があります。一方、意見が分かれにくい場面でセカンドオピニオンに時間を使うことは、変わる見込みの小さい確認のために治療開始を遅らせることを意味します。その遅れがご自身の病状から許容できるものかどうか、主治医に率直に聞いたうえで判断してください。

なお、セカンドオピニオンは健康保険の対象外で、費用は全額自己負担です。金額は施設によって異なります。

「別の答え」を探し続けることの危うさ

最後に、乳腺専門医として一点だけ注意喚起をさせてください。

ここまで見てきたとおり、乳がんの標準治療は日本中でほぼ共通です。ということは、複数の医師に聞いて「同じ答え」が返ってくるのは、その治療が確立された最善であることの裏付けです。

ところが、「どこかに違う答えがあるはずだ」と探し続けると、標準治療の外側——効果の科学的裏付けがない自由診療——にたどり着いてしまうことがあります。標準治療を否定して独自の治療に誘う「セカンドオピニオン」を掲げる医療機関には、注意が必要です。セカンドオピニオンの目的は、違う答えを見つけることではなく、納得して治療に向き合えるようになることです。

よくある質問（Q&A）

Q. セカンドオピニオンを受けたら、元の病院に戻れますか？
A. 戻れます。そもそもセカンドオピニオンは、他の医師の意見を聞いたうえで現在の主治医のもとで治療を続けることを前提とした仕組みです。意見を聞いた結果を主治医と共有し、治療方針を一緒に確認するところまでが一連の流れです。

Q. セカンドオピニオンを希望すると、主治医との関係は悪くなりませんか？
A. 心配はいりません。現在では、セカンドオピニオンを検討したいと言われて嫌な顔をする医師はほとんどいません。紹介状の作成は日常的な業務です。ご自身の健康に関わることですから、遠慮は不要です。

Q. 腫瘍は大きいのに、遺伝子検査の結果は良好と言われました。抗がん剤をどうするか、他の医師の意見を聞く価値はありますか？
A. あります。臨床的なリスクと遺伝子検査の結果が食い違うケースは、まさに医師の間で判断が分かれうる場面です。どちらの根拠をどう重く見るか、別の専門医の考え方を聞くことは、納得して治療を選ぶ助けになります。

Q. 全摘と言われましたが、温存できるかどうか他の医師に聞いてもいいのでしょうか？
A. もちろんです。術式の判断は医師の裁量が入る代表的な場面で、セカンドオピニオンに適しています。逆に、温存を提案されたけれど全摘も考えたい、という相談も同様です。

Q. 再発したときこそ、セカンドオピニオンを受けるべきですか？
A. 再発後の最初の治療は、QOLを保ちながら最も効果の高い治療を行うという考え方で組まれるケースが多く、治療の選択の幅が小さいのが実際です。そのため、この場面でのセカンドオピニオンの意味はそれほど大きくありません。一方、2つめ・3つめの治療で使う薬剤の選択には議論の余地があるため、治療が進んだ段階では検討する意味が出てきます。

Q. 費用はどのくらいかかりますか？保険は使えますか？
A. セカンドオピニオンは健康保険の対象外で、全額自己負担です。金額は施設によって異なりますので、受診先の病院のウェブサイトなどで事前に確認してください。